周志宏：“陽了”卻被拒賠 誰為投保者做主?

　　作者：周志宏 稿源：時(shí)評界 編輯：洪小兵

　　“投保時(shí)說好的確診就賠付，理賠時(shí)卻不算數(shù)了。”韓先生最近“陽了”后，想起幾個(gè)月前買過一份新冠保險(xiǎn)，按照要求提交了CT等材料，卻得到了拒賠的回復(fù)，原因是“CT照沒有肺部受傷影像的表現(xiàn)”。這讓他十分意外：“沒有影像表現(xiàn)并不代表我沒有感染。”幾番溝通中，保險(xiǎn)公司依然堅(jiān)持無法理賠，好幾天拉鋸式申訴讓他有些疲憊：“就當(dāng)花錢買教訓(xùn)了。”(北京晚報(bào)1月4日)

　　隨著防疫政策的優(yōu)化調(diào)整，曾經(jīng)熱銷的“網(wǎng)紅”產(chǎn)品新冠保險(xiǎn)理賠投訴層出不窮。近期陽性患者增多，不少曾經(jīng)購買新冠保險(xiǎn)的消費(fèi)者卻發(fā)現(xiàn)理賠變得十分困難。

　　在一家投訴平臺上，以“新冠險(xiǎn)”作為關(guān)鍵詞搜索，隨即出現(xiàn)2000余條投訴，多數(shù)集中在去年12月。根據(jù)投訴網(wǎng)友的反饋，保險(xiǎn)公司拒賠的理由包括憑抗原或核酸檢測結(jié)果不算確診、缺乏醫(yī)院出具的診斷證明、沒有感染到肺部等。很多網(wǎng)友費(fèi)盡心思獲得相關(guān)材料后，還是被告知資料不全，甚至出現(xiàn)理賠員不接聽電話的情況。比如，有投保人表示排大隊(duì)去醫(yī)院終于開到了陽性報(bào)告，但報(bào)告沒有具體標(biāo)注測量的CT值，而保險(xiǎn)公司要求理賠材料中提供CT值大于35的核酸報(bào)告、CT檢查報(bào)告以及診斷證明、驗(yàn)血結(jié)果等材料，且缺一不可。北京市民任女士去年5月為常出差的丈夫購買了一款69元的新冠保險(xiǎn)，主要看中的是3000元隔離津貼保障。12月丈夫抗原檢測陽性后，她抱著試一試的態(tài)度咨詢保障條款是否有變化。她當(dāng)時(shí)并沒有直接申請理賠，只是簡單的業(yè)務(wù)咨詢，但保險(xiǎn)公司內(nèi)部多方輾轉(zhuǎn)遲遲沒有明確回應(yīng)。4天時(shí)間，她打了十多個(gè)電話，才有保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員回復(fù)“無法理賠”。

　　記者查看相關(guān)投訴發(fā)現(xiàn)，投保人就理賠細(xì)則與保險(xiǎn)公司進(jìn)行拉扯，購買保險(xiǎn)產(chǎn)品宣傳“確診即賠”，但條款中基本都對確診有著嚴(yán)格的要求，無論是輕癥、重癥、危重癥，至少都要求二級或二級以上公立醫(yī)院出具診斷證明，有些產(chǎn)品還有更高的賠付門檻;有新冠病毒傳染病相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品宣傳頁面表示“隔離即賠付”，但實(shí)際條款中則強(qiáng)調(diào)區(qū)分居家隔離、集中隔離、強(qiáng)制集中隔離等概念，消費(fèi)者理賠時(shí)發(fā)現(xiàn)不滿足要求。

　　引發(fā)更多投保者共鳴的是，部分保險(xiǎn)公司在宣傳時(shí)玩“文字游戲”，花言巧語地引誘投保。同樣被拒賠的趙先生表示，保險(xiǎn)約定的責(zé)任前提是“確診”，但保險(xiǎn)公司在“確診”標(biāo)準(zhǔn)上做文章，而且條款中保障的是“新冠肺炎”，毒性變?nèi)鹾蠖鄶?shù)人并未感染到肺部，想得到賠償似乎是不可能的了。“從投保時(shí)我們就落入了文字游戲圈套中。”

　　人們注意到，防疫“新十條”發(fā)布后，面對逐漸增大的賠付壓力，多家保險(xiǎn)公司近期緊急下架了新冠保險(xiǎn)，不少曾在各大平臺上熱銷的多款“確診即可申請賠付”新冠險(xiǎn)產(chǎn)品，均已下架或顯示“售罄”。

　　“陽了”卻被拒賠，誰為投保者做主?新冠保險(xiǎn)理賠投訴何以如此之多?在有關(guān)專家看來，根源在于兩個(gè)方面：銷售者對條款沒有解釋清楚，或者不愿意解釋清楚;投保人對條款沒看明白或者沒有認(rèn)真去看。

　　從法理上講，任何一種保險(xiǎn)理賠都需要相關(guān)理賠材料予以證明，必要的醫(yī)學(xué)證明材料還是必須的，否則，會出現(xiàn)大量的騙賠案例。如果消費(fèi)者認(rèn)為部分理賠材料不合理，可以通過投訴或訴訟等方式向保險(xiǎn)公司提出簡化材料主張。保險(xiǎn)公司應(yīng)該盡到充分的告知義務(wù)，投保人也應(yīng)該認(rèn)真看清楚合同條款。

　　一方面，消費(fèi)者購買保險(xiǎn)產(chǎn)品要結(jié)合自身實(shí)際需要，看清看透合同條款，退保盡量在猶豫期以內(nèi);一方面，保險(xiǎn)公司理賠應(yīng)該遵循“主動、迅速”的原則，在處理賠案時(shí)應(yīng)積極主動、不拖延。保險(xiǎn)服務(wù)不能簡單賠錢了事，必須強(qiáng)化服務(wù)理念，保證基本服務(wù)、鼓勵(lì)附加服務(wù)、創(chuàng)新延伸服務(wù)。